Αγγειακές βλάβες

εγκεφάλου

Εγκεφαλική αιματική

ροή

Screen Shot 2021-04-20 at 17.22.54.png

Κύκλος του Willis

Διάγνωση

Οι αγγειακές βλάβες του εγκεφάλου αφορούν διαταραχές της φεβικής ή της αρτηριακής αιμάτωσης του εγκεφάλου που έχουν ως αποτέλεσμα την παροδική ή τη μόνιμη δυσλειτουργία του εγκεφάλου στα πλαίσια ισχαιμικού ή αιμορραγικού επεισοδίου.

Ο παραπάνω όρος περιλαμβάνει:

  • Εγκεφαλικό επεισόδιο (αιμορραγικό ή ισχαιμικό)

  • Ανεύρυσμα εγκεφάλου

  • Αγγειακές δυσπλασίες

  • Νόσος Moya Moya

  • Δυσπλασίες της φλέβας του Γαληνού

  • Φλεβώδη αγγειώματα

Το αίμα απο την καρδία διοχετεύεται στον εγκέφαλο μέσω τεσσάρων αρτηριών, των καρωτίδων και των σπονδυλικών.

Οι καρωτίδες εντοπίζονται στο λαιμό, μια σε κάθε πλευρά, είναι ψηλαφητές κάτω απο την κάτω γνάθο. Η κάθε καρωτίδα χωρίζεται σε δύο μικρότερες αρτηρίες, την εξω και την έσω καρωτίδα. Η μεν πρώτη διοχετεύει το αίμα στο κρανίο και στο πρόσωπο, η δε δεύτερη εισέρχεται στο κρανίο και χωρίζεται σε δυο μικρότερες, την πρόσθια εγκεφαλική και τη μέση εγκεφαλική. Οι δύο τελευταίες με τους κλάδους τους (πρόσθια αναστομωτική, οφθαλμική, χοροιοειδής) είναι υπεύθυνες για την αιμάτωση των πρσθιών 2/3 του εγκεφάλου.

Οι δύο σπονδυλικές δεν είναι ψηλαφητές, είναι καλά προστατευμένες στα πλάγια τησ σπονδυλικής στήλης, μια σε κάθε πλευρά. Στη βάση εγκεφάλου, στο ύψος του εγκεφαλικού στελέχους ενώνονται και δημιουργούν τη βασική αρτηρία. Το σπονδυλοβασικό σύστημα αρτηριών δίνει διάφορους κλάδους, όπως είναι οι μηνιγγικές, οι παρεγκεφαλιδικές οι οποίες στο σύνολό τους είναι υπεύθυνες για την αιμάτωση του οπισθίου 1/3 του εγκεφάλου.

Οι αρτηρίες της πρόσθιας κυκλοφορίας ενώνονται με αναστωμοτικούς κλάδους της οπίσθιας κυκλοφορίας σχηματίζοντας τον κύκλο του Willis. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται επαρκή αιμάτωση του εγκεφάλου. Σε παθολογικές καταστάσεις, όταν η αιμάτωση δεν επαρκεί η βλάβη στα νευρικά κύτταρα επέρχεται εντός λεπτών και είναι μη αναστρέψιμη.

Οι φλεβώδεις κόλποι και οι μικρότερες φλέβες παροχετεύουν το αίμα πίσω στην καρδία μέσω των σφαγίτιδων.

Υπάρχουν διάφορα διαγνωστικές εξετάσεις που επιτρέπουν στον Ιατρό να αξιολογήσει τη λειτουργικότητα και την βατότητα των αγγείων του εγκεφάλου:

  • Αγγειογραφία, πραγματοποιείται με την παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας στο πόδι, απ΄όπου είσερχεται καθετήρας που κατευθύνεται στις κύριες αρτηρίες του εγκεφάλου(σπονδυλικές και καρωτίδες). Εκεί γίνεται έκχυση σκιαγραφικού και με τη λήψη πολλαπλών ακτινογραφιών απεικονίζονται τα αγγεία του εγκεφάλου.

  • Έλεγχος καρωτίδων με τη χρήση υπερήχων, για τον έλεγχο της βατότητας και της αιματικής ροής.

  • Αξονική αγγειογραφία εγκεφάλου, που πραγματοποιείται με την έκχυση σκιαγραφικού και απεικονίζονται με λεπτομέρειες τα αγγεία του εγκεφάλου αποφεύγοντας επεμβατικές μεθόδους όπως είναι η κλασσική αγγειογραφία.

  • Αξονική εγκεφάλου.

  • Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, το οποίο δίνει πληροφορίες για τη λειτουργικότητα του εγκεφαλικού παρεγχύματος.

  • Μαγνητική εγκεφάλου

  • Μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου.

Εγκεφαλικό επεισόδιο

Screen Shot 2021-04-20 at 17.36.26.png

Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Το εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλείται απο μια διαταραχή στην ομαλή αιματική εγκεφαλική ροή, με αποτέλεσμα τη διακοπή της φυσιολογικής λειτουργίας του εγκεφάλου. Διακρίνεται σε ισχαιμικό εγκεφαλικό οταν υπάρχει διακοπή της αιμάτωσης στον εγκέφαλο και σε αιμορραγικό εγκεφαλικό όταν υπάρχει ρήξη αγγείου με αποτέλεσμα την αιμορραγία εντος του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Το ισχαιμικό είναι πιο συχνό αποτελώντας 80% των εγκεφαλικών. Δυστυχώς, συμβαίνει απότομα χωρίς προειδοποίηση, και αρκετές φορές οι συνέπειες είναι τραγικές.

Τα συμπτώματα του εγκεφαλικού μπορεί να είναι:

  • Ναυτία, εμέτοι, αίσθηση ζάλης

  • Έντονη κεφαλαλγία

  • Σύγχυση, απώλεια μνήμης,αποπροσανατολισμός

  • Αδυναμία στα άκρα, αιμωδίες

  • Διαταραχή στην αντίληψη και έκφραση του λόγου

  • Διαταραχές στην όραση

  • Διαταραχές στην ισορροπία

Παράγοντες κινδύνου

Screen Shot 2021-04-20 at 17.36.37.png

Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προσβάλλει ασθενείς οποιαδήποτε ηλικίας, αλλά όπως είναι ευρέως γνωστό έιναι συχνότερο στους ηλικιωμένους. Οι παράγοντες κινδύνου είναι:

  • Κάπνισμα, συμπεριλαμβάνεται και το παθητικό. Το ρίσκο είναι ακόμα μεγαλύτερο στην περίπτωση που συνδυάζεται με αντισυλληπτικά χάπια.

  • Υψηλή αρτηριακή πίεση

  • Αρτηριοσκλήρυνση στην περιοχή των καρωτίδων

  • Επεισόδια παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, όπου ο ασθενής παρουσιάζει αρχικά συμπτώματα εγκεφαλικού τα οποία όμως λύνονται χωρίς να αφήνουν υπόλλειμα.

  • Σακχαρώδης διαβήτης

  • Αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης

  • Παχυσαρκία

  • Έλλειψη σωματικής άσκησης

  • Λήψη ορμονών υποκατάστασης

Υπάρχουν όμως παράγοντες κινδύνου που δυστυχώς δεν μπορούν να ελεχθούν:

  • Ηλικία, πιο συχνά αφορά ασθενείς προχωρημένης ηλικίας

  • Φύλο, οι άνδρες προσβάλλονται πιο συχνά

  • Κληρονομικότητα, η ύπαρξη συγγενούς που υπέφερε απο εγκεφαλικό αυξάνει το ρίσκο 

  • Ιστορικό εγκεφαλικού ή καρδιακού επεισοδίου

Ανεύρυσμα εγκεφάλου

Στο εγκεφαλικό ανεύρυσμα, το τοίχωμα της αρτηρίας του εγκεφάλου λεπταίνει ιδιαίτερα με αποτέλεσμα να ενδίδει το τοίχωμα και να φουσκώνει τοπικά το αγγείο με κίνδυνο ρήξης. Τα ανευρύσμα συνήθως παρατηρούνται σε σημεία των αρτηριών όπου διακλαδίζονται διότι το τοίχωμα είναι πιο εύενδοτο σε αυτές τις περιοχές. Το ανεύρυσμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα αρτηριοσκλήρυνσης, υψηλής αρτηριακής πίεσης, τραύματος και κληρονόμικότητας.

Τα ανεύρυσματα εγκεφάλου μπορεί να συμβούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι πιο συχνά μεταξύ 50 και 60 ετών ενω στις γυναίκες είναι τρείς φορές πιο συχνά.

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα έχουν πιο καλή πρόγνωση σε σύγκριση με τα ραγέντα. Η πρωίμη διάγνωσή τους βασίζεται σε απεικονιστικές εξετάσεις όπως μαγνητική ή αξονική αγγειογραφία, ή κλασική αγγειογραφία εγκεφάλου.

Τα μη ραγέντα ανευρύσματα είναι ασυμπτωματικά, ανακαλύπτονται τυχαία όταν ο έλεγχος πραγματοποιείται για άλλους λόγους. Μπορούν όμως κάποιες φορές να προκάλεσουν κεφαλαλγία λίγες εβδομάδες πριν απο τη ρήξη.

Αντίθετα τα ραγέντα ανευρύσματα προκαλουν ιδιαιτέρως σημαντικά συμπτώματα οπώς:

  • Κεφαλαλγία που δε συγκρίνεται σε ένταση με καμμία παρόμοια

  • Ναυτία, έμετοι

  • Αυχενική δυσκαμψία

  • Φωτοφοβία

  • Οπτικές διαταραχές

  • Μυϊκη αδυναμία, αισθητικές διαταραχές

  • Κώμα

Τα συμπτώματα του ραγέντος ανευρύσματος είναι αποτέλεσμα της ανδοκρανιακής αιμορραγίας, η οποία μπορει να είναι ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδήςκαι μερικές φορές εντός του υποσκληρίδιου χώρου. Η αιμορραγία έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή εγκεφαλικών κυττάρων, τον ερεθισμό και την παροδική βλάβη άλλων. Τα ραγέντα ανευρύσματα είναι θανάσιμα στο 50% των περιπτώσεων.

Η θεραπεία των ανευρυσμάτων είναι χειρουργική, όπου η προσπέλαση γίνεται με κρανιοτομή και το ανεύρυσμα απομονώνεται απο την υπόλοιπη κυκλοφορία μέσω την εφαρμογή ενός <<κλιπ>>. αρκετές φορές η χειρουργική επέμβαση δεν είναι δυνατή καθώς το ανεύρυσμα εντοπίζεται σε περιοχές του εγκεφάλου που δεν είναι προσπελάσιμες. Σε αυτή την περίπτωση η απομόνωση του ανευρύσματος πραγματοποιείται με ενδοαγγειακά όπου κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας τοποθετούνται μικρά σύρματα εντός του ανευρύσματος κλείνοντας το θόλο του ανευρύσματος.

Η επιλόγη της μιας μεθόδου έναντι της άλλης εξαρτάται απο τον ασθενή, την κλινική κατάσταση, τη θέση, την ανατομία και τις ικανότητες του χειρουργού.

Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν τον αγγειόσπασμο που μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα παρόμοια με αυτά του εγκεφαλικού επεισοδίου και υδροκέφαλο.

Screen Shot 2021-04-20 at 18.05.12.png
Screen Shot 2021-04-20 at 18.12.19.png

Ανεύρυσμα εγκεφάλου

Screen Shot 2021-04-20 at 18.12.31.png

Ανεύρυσμα εγκεφάλου που έχει υποστεί ρήξη

Παράγοντες κινδύνου

Screen Shot 2021-04-20 at 18.12.46.png

Ηλικία

Φύλο-Γυναίκες

Κάπνισμα

Υπέρταση

Κατάχρηση ναρκωτικών-κοκαϊνης

Screen Shot 2021-04-20 at 18.12.56.png

Υπερβολική κατανάλωση αλκόολ

Αιματολογικές λοιμώξεις

Χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων-εμμηνόπαυση

Οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος

​Νόσοι όπως πολυκυστική νεφροπάθεια, ινομυώδης δυσπλασία

Screen Shot 2021-04-20 at 18.32.19.png

Ενδοαγγειακή αντιμετωπιση ανευρύσματος με τη χρήση μικρών συρμάτων που προκαλούν πήξη του αίματος εντός του ανευρύσματος

Screen Shot 2021-04-20 at 18.32.41.png

Χειρουργική αντιμετώπιση ανευρύσματος με τη χρήση <<κλιπ>>

Screen Shot 2021-04-20 at 18.32.53.png

Παράκαμψη κυκλοφορίας με τη χρήση μεταλικού πλέγματος που τοποθετείται ενδοαγγειακά, με αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβου εντός του ανευρύσματος

Αγγειακές δυσπλασίες

Η ορολογία αγγειακές δυσπλασίες αναφέρεται στη ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ των αρτηριών και των φλεβών. Δεν υπάρχει γνωστό αίτιο, εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όταν δημιουργούνται τα αγγεία του εγκεφάλου.

Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία

Η αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία είναι ένα συνοθύλευμα αγγείων (φλεβών και αρτηριών) με ανολοκλήρωτα σχηματισμένα τοιχώματα που έχουν υψηλό ποσοστό ρήξης και συνεπώς αιμορραγίας. Μπορεί να σχηματιστει οπουδήποτε στο σώμα αλλά η εγκεφαλική αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία έχει υψηλό ποσοστό νοσηρότητας σε περίπτωση αιμορραγίας. Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία εντοπίζεται συνήθως στην επιφάνεια του εγκεφάλου και είναι μια επίκτητη νόσος που εμφανίζεται μετά απο τραυματισμό.

Η διάγνωση βασίζεται στο συνδυασμό της μαγνητικής εγκεφάλου με αγγειογραφία. Καθότι η αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία ασκεί ερεθιστικό ρόλο στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα είναι επιληπτικές κρίσεις και κεφαλαλγία. Όταν όμως η δυσπλασία αιμορραγήσει όπως συμβαίνει σε 4 στους 100 ασθενείς τότε τα συμπτώματα είναί σαφώς χειρότερα και αντιστοιχούν σε αυτά της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Στόχος, λοιπόν της Νευροχειρουργικής παρέμβασης είναι η αποτροπή της ρήξης της αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας.

Η αντιμετώπιση θα πρεπεί να συνδυάζει το ελάχιστο δυνατό ρίσκο για τον ασθενή με την επιτυχία της πλήρους θρόμβωσης της δυσπλασίας. Για το λόγο αυτό οι μέθοδοι που αξιολογούνται είναι:

  • Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική

  • Χειρουργική αντιμετώπιση

  • Εμβολισμός με αγγειογραφία

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική χρησιμοποιεί ισχυρούς υπολογιστές ώστε να κατευθύνει την ακτινοβολία στην πάσχουσα περιοχή ώστε να επιτευχθεί η σύγκλειση των ανώμαλων αγγείων. Παρ' ότι η τεχνική αυτή ανήκει στις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, οι βλάβες θα πρέπει να είναι μικρότερες των 3.5 εκατοστών ωστέ να υπάρχει επιτυχία και η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει εώς και δύο χρόνια.

Με τον εμβολισμό επιτυγχάνεται η σύγκλειση των τροφοφόρων αγγείων της δυσπλασίας με την έκχυση υγρής κόλλας διαμέσου μικροκαθετήρων απευθείας στην πάσχουσα περιοχή. Η ενδοαγγειακή θεραπεία μπορεί επίσης να προηγηθεί των άλλων με στόχο τη συρρίκνωση της βλάβης πριν την τελική αντιμετώπιση είτε πρόκειται για ακτινοβολία είτε για μικροχειορυργική αντιμετώπιση.

Νόσος Moyamoya

Πρόκειται για μια σπάνια νόσο, η οποία προσβάλλει κυρίως τις καρωτιδικές αρτηρίες και τους μεγάλους κλάδους που εξορμώνται απο αυτές. Συναντάται πιο συχνά στην Ιαπωνία, εξού και το όνομα που σημαίνει <<σύννεφο καπνού>>. Τα αγγεία στη νόσο είναι εύθραστα και εκδηλώνεται με ενδοεγκεφαλικά αιμορραγικα επεισόδια.

Η αντιμετώπισή της είναι χειρουργική και βασιζεται στην αγγειακή παράκαμψη, πιο συγκεκριμένα ενώνεται αγγείο της κεφαλής προερχόμενο απο την έξω καρωτίδα με αγγείο του κύκλου του Willis (ενδοεγκεφαλικο) παρακάμπτοντας τη βλάβη.

Φλεβικό αγγείωμα

Πρόκειται για μια συγγενής βλάβη η οποία τις περισσότερες φορές είναι τυχαίο εύρυμμα σε μαγνητική εγκεφάλου που πραγματοποιείται για άλλους λόγους. Απεικονιστικά αναφέρεται και ως caput medusae λόγω της μορφολογίας, όπου πολλαπλές φλέβες απορροής απο φυσιολογικό παρέγχυμα εγκεφάλου καταλήγουν σε μεγάλο φλεβικό αγγείο. Καθότι πολύ σπάνια αιμορραγούν δεν απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.

Δυσπλασία της φλέβας του Γαληνού

Πρόκειται για μια συγγενή βλάβη κατά την οποία υπάρχει έλλειψη των φυσιολογικών τριχοειδικών αρτηριών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα το αίμα να περνά από το αρτηριακό δίκτυο στο φλεβικό με υψηλή πίεση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα είναι αυξημένος ο κίνδυνος αιμορραγίας, καρδιακής ανεπάρκειας και υδροκεφάλου. Η διάγνωση βασίζεται σε απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου και η αντιμετώπιση της γίνεται ενδοαγγειακά.